Закрытое акционерное общество «Центральный объединенный регистратор»		                        		                          Тел.(495) 787-44-83,  (495) 257-17-00, факс (495) 257-38-73

Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	
_______________________
Дата___________________
Исполнил ______________	

АНКЕТА ЭМИТЕНТА

Наименование (полное): _____________________________________________________________________________  

Наименование (краткое): ____________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма:  _______________________________          Юрисдикция  ____________________

ИНН    _______________________________         КПП    __________________________
ОКВЭД_______________________________        ОКПО__________________________________________________	

Данные о государственной регистрации:
Наименование документа: __________________________________________________________________________
Номер гос. регистрации: _________________________________        Дата  гос. регистрации: __________________                                            Наименование органа, осуществившего гос. регистрацию: _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Наименование документа: __________________________________________________________________________
ОГРН: _________________________________________________       Дата:  ____________________
Наименование регистрирующего органа: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________	

Адресные данные:
Место нахождения (по уставу): _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________   индекс  ________________
Адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес): ______________________________________________                                               _________________________________________________________________________   индекс  ________________
Телефон: __________________    Факс:  ______________________     Электронная почта: _____________________	
Данные должностных лиц, имеющих в соответствии с уставом право действовать от имени юридического лица без доверенностей:
Должность руководителя	Фамилия, имя, отчество	Образец подписи	Телефон	

Образец печати	

Банковские реквизиты:
Наименование банка    ____________________________________________________
Отделение ______________________________________________________________
кор./счет    ______________________________________
р/счет         ______________________________________
БИК           _______________________           ИНН банка   ______________________	

Подпись руководителя: ___________________		  Дата заполнения: ______________   М.П.