Закрытое акционерное общество «Центральный объединенный регистратор»		                        		                          Тел. (495) 787-44-83, (499) 257-17-00, факс (499) 257-38-73
Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	_______________________
Дата___________________
Исполнил ______________	
Оплата:                        □ наличная                              □ безналичная                             Счет №	

                                                                                                                                 Лицевой счет №___________
АНКЕТА 
зарегистрированного лица (для физических лиц)

ЭМИТЕНТ:  ___________________________________________________________________________________
(полное  наименование  эмитента)

Вид зарегистрированного лица:            □ владелец                   □ залогодержатель
Фамилия:  ________________________________________________________________________________________
Имя: _____________________________________________________________________________________________         
Отчество:  ________________________________________________________________________________________
Гражданство:  __________________________________________   Год и дата рождения: _______________________ 
ИНН (при наличии)    ____________________________________	

Данные о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа (вид):______________________________________________________________________
Номер:  ____________Серия________  выдан (наименование органа, место выдачи): _________________________ __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________  дата выдачи:    ________________	

Адресные данные:
Место проживания (регистрации):  ___________________________________________________________________  __________________________________________________________________________   индекс  _______________
Адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес): ______________________________________________ ___________________________________________________________________________  индекс ________________
Телефон:  ________________________	

Форма выплаты доходов по ЦБ:	□ наличная	□ безналичная	
Банковские реквизиты:
Наименование банка _______________________________________________________________________________
Отделение ________________________________________________________________________________________
кор./счет ___________________________________            р/счет  __________________________________________
БИК  ______________________________________             ИНН  ___________________________________________
л/счет ____________________________________________________________________________________________	

Образец подписи:		

Способ доставки выписок из реестра:	□ заказное письмо	□ простое письмо	□ лично у регистратора

Настоящая анкета предназначена для:               □ открытия лицевого счета 
             □ внесения изменений в информацию лицевого счета

Подпись зарегистрированного лица: ___________________		Дата заполнения: ______________