Закрытое акционерное общество «Центральный объединенный регистратор»		                        		                          Тел. (495) 787-44-83, (499) 257-17-00, факс (499) 257-38-73
Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	_______________________
Дата___________________
Исполнил ______________	
Оплата:                        □ наличная                              □ безналичная                             Счет №	

                                                                                                                                 Лицевой счет №___________
АНКЕТА 
зарегистрированного лица (для юридических лиц)

ЭМИТЕНТ: ______________________________________________________________________________________
(полное  наименование  эмитента)

Вид зарегистрированного лица:  □ владелец      □ ном. держатель      □ дов. управляющий      □залогодержатель
Наименование (полное): _____________________________________________________________________________  
Наименование (краткое): ____________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма:  _______________________________          Юрисдикция  ____________________
                                                ИНН    _______________________________         КПП    __________________________	

Данные о государственной регистрации:
Наименование документа: __________________________________________________________________________
Номер гос. регистрации: _________________________________        Дата  гос. регистрации: __________________                                            Наименование органа, осуществившего гос. регистрацию: _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Наименование документа: __________________________________________________________________________
ОГРН: _________________________________________________       Дата:  ____________________
Наименование регистрирующего органа: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________	

Адресные данные:
Место нахождения (по уставу): _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________   индекс  ________________
Адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес): ______________________________________________                                               _________________________________________________________________________   индекс  ________________
Телефон: __________________    Факс:  ______________________     Электронная почта: _____________________	
Данные должностных лиц, имеющих в соответствии с уставом право действовать от имени юридического лица без доверенностей:
Должность руководителя	Фамилия, имя, отчество	Образец подписи	Телефон	

Образец печати	
	
Форма выплаты доходов по ценным бумагам:	□ наличная	□ безналичная	
Банковские реквизиты:
Наименование банка    ____________________________________________________
Отделение ______________________________________________________________
кор./счет    ______________________________________
р/счет         ______________________________________
БИК           _______________________           ИНН банка   ______________________	
Способ доставки выписок из реестра:                □ заказное письмо                    □ простое письмо     	
                                                                                     □ курьером                                □ лично у регистратора
Настоящая анкета предназначена для:    □ открытия лицевого счета                                             
                                         □ внесения изменений в информацию лицевого счета

Подпись руководителя: ___________________		  Дата заполнения: ______________   М.П.