Закрытое акционерное общество «Центральный объединенный регистратор»		                        		                          Тел.(495) 787-44-83,  (499) 257-17-00, факс (499) 257-38-73
Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	_______________________
Дата___________________
Исполнил ______________	
Оплата:                        □ наличная                              □ безналичная                             Счет №	

РАСПОРЯЖЕНИЕ НА БЛОКИРОВАНИЕ
ЭМИТЕНТ:_______________________________________________________________________________________

1. Настоящим прошу внести запись в систему ведения реестра о
																									
		Блокировании 						Прекращении блокирования		

операций по лицевому счету ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА по следующим  ценным бумагам:
Вид, категория (тип) ценных бумаг: _________________________________________________________________________________________	
Государственный регистрационный номер выпуска: ___________________________________________________________________________	

Количество (штук прописью): ______________________________________________________________________________________________

ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО	
		Владелец		Номинальный		Доверительный	Номер
лицевого счета		
								Держатель			управляющий			
Ф.И.О. (полное наименование):______________________________________________________________________________________________	
Наименование удостоверяющего документа (вид):______________________________________________________________________________	
Серия документа:____________     Номер:______________________    Дата выдачи (регистрации):_____________________	

Наименование органа, место выдачи:_____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ	
Ф.И.О. (полное наименование): _____________________________________________________________________________________________	
Наименование удостоверяющего документа (вид): _____________________________________________________________________________	
Серия документа: ______________                 Номер: _____________________                   Дата выдачи (регистрации): _____________________	
Наименование органа, место выдачи: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________	

Зарегистрированное лицо (Уполномоченный представитель)

_____________/___________________/
(подпись		м.п.	Ф.И.О.)

Распоряжение предоставлено: ________________(подпись)        Дата заполнения:_________________