Закрытое акционерное общество «Центральный объединенный регистратор»		                        		                          Тел. (495) 787-44-83,  (499) 257-17-00, факс (499) 257-38-73
Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	_______________________
Дата___________________
Исполнил ______________	
Оплата:                        □ наличная                              □ безналичная                             Счет №	

Распоряжение
на предоставление информации из реестра владельцев именных ценных бумаг

ЭМИТЕНТ: ________________________________________________________________________________
(полное наименование эмитента)

№ лицевого
счета

1. Зарегистрированное лицо:  □ владелец                □ номинальный держатель
                                                       □ залогодержатель  □ доверительный управляющий

  Ф.И.О. (полное наименование): _________________________________________________________________________________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): наименование (вид):__________________ номер:__________ серия:________
  выдан (наименование органа, место выдачи):________________________________________________________________
  дата выдачи:___________

                                                                            

2. Ф.И.О. уполномоченного представителя: _________________________________________________

 Удостоверяющий документ:  наименование:__________________________ номер:____________ серия:_______________
  кем выдан:_________________________________________________________ дата выдачи:_________________________
  Основание полномочий: _________________________________________________________________________________

3. Зарегистрированное лицо просит предоставить:

выписку о состоянии лицевого счета на текущую дату

справку о состоянии лицевого счета на дату:     “    ”______________________201__г.

справку о наличии на лицевом счете на текущую дату следующих ценных бумаг: 
вид, категория (тип)________________________________________________________________________
№ гос. регистрации выпуска ___________________________ количество _________________________
(______________________________________________________________________________________) шт.

справку об операциях за период  с  “____” ___________  _________г.  по  “____” __________  _______г.

уведомление о проведении операции на основании следующих документов: ______________________
___________________________________________________________________________________

иное: _____________________________________________________________________________________
  
4. Способ получения ______________________________________________________________________

Зарегистрированное лицо
(Уполномоченный представитель)
_____________/______________________/
(подпись		м.п.	Ф.И.О.)

                                                                                 
                                                                                  Распоряжение предоставлено: ________________(подпись)

                                                                                          Дата заполнения:_______________