Закрытое акционерное общество «Центральный объединенный регистратор»		                        		                          Тел.(495) 787-44-83,  (499) 257-17-00, факс (499) 257-38-73
Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	_______________________
Дата___________________
Исполнил ______________	
Оплата:                        □ наличная                              □ безналичная                             Счет №	

РАСПОРЯЖЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ДАННЫЕ ЛИЦЕВЫХ СЧЕТОВ О ЗАЛОЖЕННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГАХ И УСЛОВИЯХ ЗАЛОГА
ЭМИТЕНТ:_______________________________________________________________________________________
(полное наименование эмитента)

№ лицевого
счета

  Ф.И.О. (полное наименование): ____________________________________________________________________________________________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): наименование(вид):___________________________________________________________                                                                
   номер:__________ серия:__________ выдан (наименование органа, место выдачи):________________________________________________    
   __________________________________________________________________________________ дата:________________________________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): _________________________________ ОГРН:___________________ дата:_____________
  Наименование регистрирующего органа:____________________________________________________________________________________

1. Зарегистрированное лицо, передавшее ценные бумаги в залог (залогодатель)

2. Данные об уполномоченном представителе залогодателя

   Ф.И.О. _________________________________________________________________________________________________________________
   Удостоверяющий документ:  наименование (вид):_____________________________________________ номер:___________ серия:________
    дата выдачи:____________________ выдан (наименование органа, место выдачи):_________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________________________
    Основание полномочий: __________________________________________________________________________________________________

№ лицевого
счета

  Ф.И.О. (полное наименование): ____________________________________________________________________________________________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): наименование (вид):__________________ номер:_________ серия:___________________
  выдан (наименование органа, место выдачи): _________________________________________________ дата:__________________________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): _______________________________ ОГРН:___________________ дата :______________
  Наименование регистрирующего органа:____________________________________________________________________________________

3. Лицо, которому ценные бумаги переданы в залог (залогодержатель)

4. Данные об уполномоченном представителе залогодержателя

   Ф.И.О. _________________________________________________________________________________________________________________
   Удостоверяющий документ:  наименование:________________________________________________ номер:____________ серия:_________
    дата выдачи:____________________ выдан (наименование органа, место выдачи):_________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________________________
    Основание полномочий: ________________________________________________________________________________________

5. Настоящим поручаем внести изменения в данные лицевых счетов залогодателя и залогодержателя о заложенных ценных бумагах и условиях залога:
Сведения о зарегистрированном залоге:

    вид_____________ категория (тип)_____________________________ гос.регистрационный номер выпуска ______________________
    количество _____________________ (____________________________________________________________________________) шт.
    или:      все ценные бумаги, учитываемые на лицевом счете залогодателя;
         все ценные бумаги определенного вида, категории (типа), учитываемые на лицевом счете залогодателя:
                     вид ______________  категория (тип) _____________________________
  
    Договор о залоге ценных бумаг № ______________________ дата ______________

 Новые значения условий залога (по каждому условию выбрать ответ «да» или «нет», ненужный зачеркнуть):

       да      нет    передача заложенных ценных бумаг допускается без согласия залогодержателя;
       да      нет    последующий залог ценных бумаг запрещается;
       да      нет    уступка прав по договору залога ценных бумаг без согласия залогодателя запрещается;
       да      нет    залог распространяется на:   все   или    кол-во: ________ (шт.) ценных бумаг, получаемых 
                          залогодателем в результате конвертации заложенных ценных бумаг;
       да      нет    залог распространяется на:  кол-во: ______ (шт.),  вид, категория (тип): ______________ ценных бумаг,
                          дополнительно зачисляемых на лицевой счет залогодателя (в том числе дополнительных акций);
       да      нет    получателем дохода по:    всем   или    кол-ву: ____________(шт.)  заложенных ценных бумаг 
                           является залогодержатель;
       да      нет    обращение  взыскания  на  заложенные  ценные  бумаги  осуществляется  во  внесудебном порядке,   
                           при этом  дата, с которой залогодержатель вправе обратить взыскание на заложенные ценные бумаги: 
                           «_____» __________ 200__ г.

       Наименование и реквизиты документов, являющихся основанием для внесения записи в реестр:
        договор о залоге ценных бумаг:  № _______ дата ______________;
        дополнительный договор / соглашение о зарегистрированном залоге (при наличии):  № ______ дата ____________

Залогодержатель
(Уполномоченный представитель)

___________________/_________________/
(подпись)			(Ф.И.О.)
                                                  м.п.

Залогодатель
(Уполномоченный представитель)

____________________/_________________/
(подпись)			(Ф.И.О.)
                                                 м.п.

	

 Залоговое распоряжение предоставлено __________________(подпись)   Дата заполнения:_______________