Закрытое акционерное общество «Центральный объединенный регистратор»		                        		                          Тел. (495) 787-44-83, (499) 257-17-00, факс (499) 257-38-73
Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	_______________________
Дата___________________
Исполнил ______________	
Оплата:                        □ наличная                              □ безналичная                             Счет №	

                                                                                                                                             Лицевой счет №___________
Распоряжение 
на внесение изменений в информацию лицевого счета о зарегистрированном лице 
(для физических лиц)
ЭМИТЕНТ: ____________________________________________________________________
(полное наименование эмитента)
Настоящим сообщаю о факте изменения своих анкетных данных и прошу произвести все действия в системе ведения реестра акционеров по изменению (исправлению) реквизитов зарегистрированного лица в соответствии с Анкетой зарегистрированного лица . 

«Старые» данные зарегистрированного лица:

    Фамилия:   
    Имя:	
    Отчество:   	

Данные о документе, удостоверяющем личность:

    Наименование документа (вид):  
    Серия:                    номер:                               наименование органа, место выдачи :                                                                                                  
    дата выдачи:  

Адресные данные:

   Место проживания (регистрации), индекс: 

  Данные об уполномоченном представителе зарегистрированного лица:
Ф.И.О. уполномоченного представителя 

Наименование документа: _________________________________________________________________________________________

Серия: ________   номер: _______________________  выдан:____________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________________________  дата выдачи: __________	

Зарегистрированное лицо (Уполномоченный представитель)

____________/_________________/
(подпись			Ф.И.О.)

                                                                                         
                                                                                                                                         Дата заполнения:_______________                                                                   

                                                                                                 Заявление предоставлено:___________________