Закрытое акционерное общество «Центральный объединенный регистратор»		                        		                          Тел.(495) 787-44-83,  (499) 257-17-00, факс (499) 257-38-73
Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	_______________________
Дата___________________
Исполнил ______________	
Оплата:                        □ наличная                              □ безналичная                             Счет №	
ПЕРЕДАТОЧНОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ 
ЭМИТЕНТ: _______________________________________________________________________
(полное наименование эмитента)
1. Зарегистрированное лицо, передающее ценные бумаги	№  лицевого
счета	
	
         □ владелец                    □ номинальный держатель                    □ доверительный управляющий
Ф.И.О.(полное наименование): _____________________________________________________________________________________   
Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): наименование (вид):_________________ номер:____________ серия:__________
наименование органа, место выдачи:_________________________________________________________________ дата:__________
Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): ____________________ ОГРН:___________________________  дата:__________ 
Наименование регистрирующего органа:______________________________________________________________________________	
2. Данные об уполномоченном представителе зарегистрированного лица, передающего ценные бумаги:

Ф.И.О. уполномоченного представителя _____________________________________________________________________________

Наименование документа: _________________________________________________________________________________________

Серия: ________   номер: _______________________  выдан:____________________________________________________________ 

____________________________________________________________________________  дата выдачи: ________________________	

3. Зарегистрированное лицо, получающее ценные бумаги	№  лицевого
счета	
	
          □ владелец                    □ номинальный держатель                    □ доверительный управляющий
Ф.И.О.(полное наименование): _____________________________________________________________________________________   
Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): наименование (вид):___________________ номер:____________ серия:________
наименование органа, место выдачи: ________________________________________________________________ дата:____________
Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): ____________________ ОГРН:___________________________ дата:___________
Наименование регистрирующего органа:______________________________________________________________________________	

   4. Зарегистрированное лицо, передающее ценные бумаги, поручает перерегистрировать нижеуказанные ценные бумаги на зарегистрированное лицо, получающее ценные бумаги:
Вид ___________________  Категория (тип) ___________________________________________ 
                                                                                        (Обыкновенные / привилегированные)     
Гос. регистрационный номер выпуска: __________________________      
                                                                                       
Количество __________ ( ________________________________________________________________________________________) шт.
□ Обременено обязательствами, основание обременения _____________________________________________________________

Цена сделки _______________   ( ________________________________________________________________________________ ) руб.

Наименование и реквизиты документов, являющихся основанием для внесения записи в реестр _______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________	

Зарегистрированное лицо,
передающее ценные бумаги
(Уполномоченный представитель)

________________/___________________ /
         ( подпись               М.П.          Ф.И.О.) 	Зарегистрированный
залогодержатель
(Уполномоченный представитель)
____________ «_____» __________ 200__г.
(номер и дата доверенности)
________________/___________________ /
         ( подпись               М.П.          Ф.И.О.)	Зарегистрированное лицо,
Получающее ценные бумаги
(Уполномоченный представитель)
____________ «_____» __________ 200__г.
(номер и дата доверенности)
________________/___________________ /
         ( подпись               М.П.          Ф.И.О.)	
Передаточное распоряжение предоставлено _____________________(дата заполнения)