Закрытое акционерное общество «Центральный объединенный регистратор»		                        		                          Тел.(495) 787-44-83, (499) 257-17-00, факс (499) 257-38-73
Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	_______________________
Дата___________________
Исполнил ______________	
Оплата:                        □ наличная                              □ безналичная                             Счет №	

РАСПОРЯЖЕНИЕ О ПЕРЕДАЧЕ ПРАВА ЗАЛОГА
ЭМИТЕНТ:________________________________________________________________________________________________
(полное наименование эмитента)

№ лицевого
счета

  Ф.И.О. (полное наименование): ____________________________________________________________________________________________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): наименование (вид):___________________________ номер:__________ серия:_________
  выдан (наименование органа, место выдачи):__________________________________________________________________дата:__________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): _______________________________ ОГРН:___________________ дата :______________
  Наименование регистрирующего органа:____________________________________________________________________________________

1. Лицо, уступающее права по договору о залоге ценных бумаг (залогодержатель)

2. Данные об уполномоченном представителе залогодержателя

   Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________________________
   Удостоверяющий документ:  наименование (вид):___________________________________________ номер:____________ серия:_________
    дата выдачи:____________________ выдан (наименование органа, место выдачи):________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________________________________
    Основание полномочий: _________________________________________________________________________________________________

№ лицевого
счета

  Ф.И.О. (полное наименование): ___________________________________________________________________________________________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): наименование (вид):_________________________ номер:__________ серия:__________
  выдан (наименование органа, место выдачи):________________________________________________________________ дата:___________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): _______________________________ ОГРН:_______________________дата :__________
  Наименование регистрирующего органа:___________________________________________________________________________________

3. Лицо, которому права по договору о залоге ценных бумаг
уступаются (новый залогодержатель)

№ лицевого
счета

  Ф.И.О. (полное наименование): ___________________________________________________________________________________________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): наименование (вид):_________________________ номер:__________ серия:__________
  выдан (наименование органа, место выдачи):_________________________________________________________________ дата:__________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): ______________________________ ОГРН:_______________________ дата:___________
  Наименование регистрирующего органа:_________________________________________________________________________

4. Зарегистрированное лицо, передавшее ценные бумаги в залог (залогодатель)

5. Данные об уполномоченном представителе залогодателя

   Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________________________
   Удостоверяющий документ:  наименование (вид):_________________________________________ номер:____________ серия:__________
    дата выдачи:____________________ выдан (наименование органа, место выдачи):________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________________________________
    Основание полномочий: _________________________________________________________________________________________________

6. Настоящим поручаем внести в реестр запись о передаче права залога ценных бумаг новому
залогодержателю:

Сведения о зарегистрированном залоге:

    вид_____________ категория (тип)___________________________серия, гос.регистрационный номер выпуска ______________________
                                	                 
    количество _____________________(____________________________________________________________________________) шт.
    
    Договор о залоге ценных бумаг №______ дата _____________

     Наименование и реквизиты документов, являющихся основанием для внесения записи в реестр:
      
      Договор об уступке прав по договору о залоге ценных бумаг  № ________ дата ____________ 

 

Залогодатель
(Уполномоченный представитель)

___________________/_________________/
(подпись)			(Ф.И.О.)
                                                 м.п.

Залогодержатель
(Уполномоченный представитель)

__________________/__________________/
(подпись)			(Ф.И.О.)
                                                  м.п.

	

Залоговое распоряжение предоставлено __________________ (подпись) Дата заполнения:_________________