Закрытое акционерное общество «Центральный объединенный регистратор»		                        		                          Тел. (495) 787-44-83, (499) 257-17-00, факс (499) 257-38-73
Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял _________________	_______________________
Дата___________________
Исполнил ______________	
Оплата:                        □ наличная                              □ безналичная                             Счет №	

ЗАЛОГОВОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ 
ЭМИТЕНТ:_______________________________________________________________________________________________
(полное наименование эмитента)

№ лицевого
счета

  Ф.И.О. (полное наименование): _________________________________________________________________________________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): наименование (вид):___________________номер:__________ серия:_______
  наименование органа, место выдачи:_______________________________________________ дата:_________________________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): ____________________ ОГРН:___________________ дата :______________
  Наименование регистрирующего органа:_________________________________________________________________________

1. Зарегистрированное лицо, передающее ценные бумаги в залог (залогодатель)

2. Данные об уполномоченном представителе зарегистрированного лица, передающего ценные бумаги в залог

   Ф.И.О. _______________________________________________________________________________________
   Удостоверяющий документ:  наименование (вид):________________________________ номер:____________ серия:__________
   дата выдачи:____________________ наименование органа, место выдачи:____________________________  _____________________
   Основание полномочий: _____________________________________________________________________________________________

№ лицевого
счета

  Ф.И.О. (полное наименование): _________________________________________________________________________________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): наименование (вид):____________________номер:__________серия:_______
  наименование органа, место выдачи:______________________________________ дата:__________________________________
  Удостоверяющий док-т (док-т о гос.регистрации): ____________________ ОГРН:___________________ дата :______________
  Наименование регистрирующего органа:_________________________________________________________________________

3. Лицо, которому ценные бумаги передаются в залог (залогодержатель)

4. Зарегистрированное лицо, передающее ценные бумаги в залог, поручает зафиксировать в реестре право залога следующих ценных бумаг:

    передача в залог                                               передача в последующий залог
   вид___________ категория (тип)__________________________ гос.регистрационный номер выпуска ___________дата регистрации_______
                                                       
   количество _____________________(____________________________________________________________________________) шт.
   или
	все ценные бумаги, учитываемые на лицевом счете залогодателя;
	все ценные бумаги определенного вида, категории (типа), учитываемые на лицевом счете залогодателя:
                 вид ________________  категория (тип) _______________________________
   Наименование и реквизиты документов, являющихся основанием для внесения записи в реестр:
        договор о залоге ценных бумаг  № _________ дата __________________________
        _____________________________________________________________________
   Предыдущие залогодержатели (указываются в случае передачи ценных бумаг в последующий залог):
     Ф.И.О. (полное наименование) _____________________________________________________________________________________________
     Ф.И.О. (полное наименование) _____________________________________________________________________________________________

5. Сертификаты ценных бумаг, являющихся предметом залога, находятся у:

	залогодателя                                    залогодержателя

6. Право пользования ценными бумагами:

Право пользования заложенными ценными бумагами принадлежит:
	залогодателю                                    залогодержателю
Условия пользования: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

7. Условия залога (по каждому условию выбрать ответ «да» или «нет», ненужный зачеркнуть):

       да      нет    передача заложенных ценных бумаг допускается без согласия залогодержателя;
       да      нет    последующий залог ценных бумаг запрещается;
       да      нет    уступка прав по договору залога ценных бумаг без согласия залогодателя запрещается;
       да      нет    залог распространяется на:    все  или    кол-во: _______ (шт.) ценных бумаг, получаемых   
                            залогодателем в результате конвертации заложенных ценных бумаг;
       да      нет    залог распространяется на:  кол-во: ______ (шт.),  вид, категория (тип): _______________ ценных бумаг,
                           дополнительно зачисляемых на лицевой счет залогодателя (в том числе дополнительных акций);
       да      нет    получателем дохода по:    всем   или     кол-ву: ___________(шт.)  заложенных ценных бумаг 
                           является залогодержатель;
       да      нет    обращение  взыскания  на  заложенные  ценные  бумаги  осуществляется  во  внесудебном порядке, 
                           при этом  дата, с которой залогодержатель вправе обратить взыскание на заложенные ценные бумаги: 
                            «_____» __________ 200__ г.

Зарегистрированное лицо,
передающее ценные бумаги в залог
(Уполномоченный представитель)

_________________________/________________________/
                             (подпись)		                              (Ф.И.О.)
                                                           м.п.

	

    Залоговое распоряжение предоставлено ________________ (подпись) Дата заполнения:_________________