Сведения, заполняемые в пункте приема

№ ___________ дата поступления _______________

___________________________________________
Лицевой счет в реестре акционеров ОАО Система-Галс

В БАНК ВТБ
(открытое акционерное общество)
ЗАЯВЛЕНИЕ 
 о продаже ценных бумаг
Открытого акционерного общества "Система-Галс"
в соответствии с Обязательным предложением о приобретении
ценных бумаг открытого акционерного общества 

Настоящим акционер ________ Закрытое акционерное общество «ВАСИЛЕК»_____________
                                    Фамилия, Имя, Отчество физического лица/ полное фирменное наименование юридического лица
___ св-во  №  031.838 _от 15 января 1994 _____________        _(499) 123-45-67, (495) 321-65-87
          паспортные данные / сведения о государственной регистрации юр. лица                                  контактный телефон
Россия, Москва, ул. ШАКАЛЬСКГО, д. 58, копр. 1 ___________________________________________              
адрес места жительства /адрес места нахождения

в лице ____ Иванова Петра Ивановича  паспорт  40 00 654321________________________,
Ф.И.О. представителя физического лица-акционера с указанием его паспортных данных/
 наименование должности и Ф.И.О. представителя юридического лица-акционера
действующего на основании доверенности, устава (ненужное зачеркнуть)  
______ доверенность от 01.01.2008г зарегистрирована в реестре за № 25/456          __*
дата и номер доверенности, на основании которой действует представитель физ. лица/ юр. лица

полностью и безоговорочно принимает условия Обязательного предложения о приобретении ценных бумаг открытого акционерного общества, сделанного Банком ВТБ (открытое акционерное общество),  и выражает свое согласие на продажу принадлежащих ему обыкновенных именных бездокументарных акций Открытого акционерного общества "Система-Галс"  с номером государственной регистрации выпуска 1-01-01017-H в количестве __________________33 300 ________(Тридцать три тысячи триста)**___ штук по цене 736,69 рублей за одну акцию. 
Обязуется передать указанные обыкновенные акции на лицевой счет Банк ВТБ (открытое акционерное общество) в реестре акционеров, открытый в ЗАО «ЦОР», свободными от любых прав третьих лиц, в срок с 09.03.2010г. по 24.03.2010г. включительно. 
Денежные средства за акции прошу перечислить по следующим реквизитам:***
•	Безналичным переводом
Наименование банка  __ ОАО «Банк ВТБ Северо-Запад»_________________ 
Наименование филиала (отделения) банка ____Филиал «ОПЕРУ-4»________________________

БИК банка 	044030791;              ИНН банка       7831000010	
 
Корреспондентский счет банка:  30101810200000000791               	

Р/с :       47422810316189900008               	

Лицевой счет :  --	
o	Почтовым переводом по адресу______________________________
 Следующий пункт заполняется акционерами, права на акции которых учитываются в депозитариях (номинальными держателями), для целей последующей идентификации владельца передаваемых ценных бумаг:
Наименование депозитария (номинального держателя) Закрытое акционерное общество "Национальный депозитарный центр".
 Реквизиты депозитарного договора -  депозитарный договор_НП-12/1254-1 от  11.11.2001   . 
Реквизиты междепозитарного договора междепозитарный договор № 1313  от  11.11.2001  , договор счета депо № 1212  от   11.11.2001

___ Иванов Петр Иванович _____
(Ф.И.О./  наименование должности
и наименование организации)
	
             ___________________________
(подпись)
М.П.	

«___06_» __января__________2010 года
В соответствии с действующим законодательством Заявления о продаже ценных бумаг считаются полученными 09.03.2010