Сведения, заполняемые в пункте приема

№ ___________ дата поступления _______________

___________________________________________
Лицевой счет в реестре акционеров ОАО «Система-Галс»

В БАНК ВТБ
(открытое акционерное общество)
ЗАЯВЛЕНИЕ 
 о продаже ценных бумаг
Открытого акционерного общества "Система-Галс"
в соответствии с Обязательным предложением о приобретении
ценных бумаг открытого акционерного общества 

Настоящим акционер ___________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество физического лица/ полное фирменное наименование юридического лица
_________________________________________________________________________        ______________________________
          паспортные данные / сведения о государственной регистрации юр. лица                                  контактный телефон
___________________________________________________________________________________________________________              
адрес места жительства /адрес места нахождения

в лице _______________________________________________________________________,
Ф.И.О. представителя физического лица-акционера с указанием его паспортных данных/
 наименование должности и Ф.И.О. представителя юридического лица-акционера
действующего на основании доверенности, устава (ненужное зачеркнуть)  
_____________________________________________________________________________*
дата и номер доверенности, на основании которой действует представитель физ. лица/ юр. лица

полностью и безоговорочно принимает условия Обязательного предложения о приобретении ценных бумаг открытого акционерного общества, сделанного Банком ВТБ (открытое акционерное общество),  и выражает свое согласие на продажу принадлежащих ему обыкновенных именных бездокументарных акций Открытого акционерного общества "Система-Галс"  с  номером  государственной регистрации выпуска 1-01-01017-H  в количестве _____________________ (__________________________________________________)** штук по цене 736,69 рублей за одну акцию. 
Обязуется передать указанные обыкновенные акции на лицевой счет Банк ВТБ (открытое акционерное общество) в реестре акционеров, открытый в ЗАО «ЦОР», свободными от любых прав третьих лиц, в срок с 09.03.2010г. по 24.03.2010г. включительно. 
Денежные средства за акции прошу перечислить по следующим реквизитам:***
o	Безналичным переводом
Наименование банка  ________________________________________________________________________ 
Наименование филиала (отделения) банка ______________________________________________________

БИК банка 										;    ИНН банка											

Корреспондентский счет банка																					

Р/с 																					

Лицевой счет 																					

o	   Почтовым переводом по адресу: 
 Следующий пункт заполняется акционерами, права на акции которых учитываются в депозитариях (номинальными держателями), для целей последующей идентификации владельца передаваемых ценных бумаг:
Наименование депозитария (номинального держателя)_______________________________________________
______________________________________________________________________________________________.
Реквизиты депозитарного договора ______________________________________________________________. 
Реквизиты междепозитарного договора __________________________________________________________.

__________________________________
(Ф.И.О./  наименование должности
и наименование организации)
	
             ___________________________
(подпись)
М.П.	
«______» _________________________2010 года              

В соответствии с действующим законодательством Заявления о продаже ценных бумаг считаются полученными 09.03.2010